Akredytacje dla dziennikarzy - festiwal Sputnik

Imię i nazwisko:

	Rodzaj mediów. Proszę zaznaczyć tylko jedno pole.
	Dziennik
	Tygodnik
	Miesięcznik
	Radio
	Telewizja
	Internet
	Fotograf
	Agencja informacyjna
	Freelancer

Nazwa mediów:
Redakcja:
Redaktor naczelny/a:
Ulica:
Kod pocztowy i miejscowość:
Telefon do redakcji:
Fax do redakcji:
E-mail do redakcji:
Telefon:
E-mail:
Załącz zdjęcie (format paszportowy):
Wpisz kod z obrazka:
	Zapoznałam/em się z regulaminem i zobowiązuję się do jego przestrzegania.